서울고등법원은 6개월간 약물치료, 신경차단술에 반응이 없을 때 척수신경자극기 설치술을 해야 한다는 요양급여기준을 위반했다면 진료비 삭감 처분이 정당하다고 판결했다.

서울고법 행정2부(부장판사 김병운)는 최근 서울의 A대학병원이 심평원을 상대로 청구한 보험급여비용조정처분 취소소송에 대해 원고의 항소를 기각했다.

A대학병원은 2007년 4월 9일 이 모(76·여) 환자에 대해 약물 치료 및 신경차단술을 시행했지만 약물에 반응이 없고, 신경차단술에 반응을 보여 같은 달 19일 척수신경자극기 설치술(spinal cord stimulation)을 시행하고, 관련 비용 1400여만원을 심사청구했다.

그러나 심평원은 심사기준상 이 씨가 6개월 이상의 약물 치료와 신경차단술 등에 효과가 없었다는 증거가 확인되지 않아 요양급여 인정기준에 해당되지 않는다며 1천여만원을 삭감했다.

척수신경자극기 설치술 급여 인정기준에 따르면 6개월 이상 적절한 통증치료(약물치료 등)에도 효과가 없고, VAS(Visual Analogue Scale) 통증 점수 7 이상의 심한 통증이 지속된 불인성 통증이 있어야 한다.

이에 대해 A대학병원은 “이 씨는 잠을 잘 수 없을 정도로 6개월 이상 심한 통증이 지속된 불인성 통증으로 과거 다른 병원에서 마약성 진통제를 포함한 약물치료를 받아왔지만 통증이 조절되지 않았다”고 지적했다.

또 A대학병원은 “이 씨에게 약물치료와 신경차단술 등을 했지만 통증이 조절되지 않아 VAS 통증점수 8 이상인 상태에서 척수신경자극기 설치술을 한 것이어서 급여 인정기준에 부합한다”며 소송을 제기하고 나섰다.

A대학병원은 서울행정법원이 지난해 10월 원고 패소 판결을 내리자 항소를 제기했지만 서울고법 역시 심평원의 손을 들어줬다.

서울고법은 “척수신경자극기 설치술은 급여 인정기준이 정한 요건에 해당될 때에 한해 요양급여를 인정하고자 하는 것”이라면서 “이를 그 문언의 가능한 범위 내에서 해석해야 할 것”이라고 못 박았다.

급여 인정기준을 약물치료와 신경차단술 등의 다른 적절한 통증치료가 적어도 6개월 이상 지속적으로 이뤄졌는데도 불구하고 효과가 없어 VAS 통증점수 7 이상의 심한 통증이 그 치료기간 동안 지속된 경우로 해석함이 타당하다는 것이다.

서울고법은 “이 씨에 대해 약물치료와 신경차단술 등의 다른 적절한 통증치료가 적어도 6개월 이상 지속적으로 이뤄졌다거나 치료기간 동안 이 씨에게 VAS 통증점수 7 이상의 심한 통증이 지속됐음을 인정할 증거가 없다”고 지적했다.