당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 심부전 및 신장약으로 영역을 확장하면서 국내에서의 치료 지침 반영 여부에 관심이 집중되고 있다.

유럽심장학회에선 최신의 임상 근거를 바탕으로 SGLT-2를 심부전 치료제를 권고 수준 1등급으로 제시했지만 국내에선 보험 적용 여부 등을 함께 고려하기 때문에 급진적인 지침 개정 대신 다소 완만한 형태의 권고문이 뒤따를 전망이다.

1일 의약계에 따르면 최근 SGLT-2 억제제 처방 주도권을 가진 학회들이 주요 지침 개정 작업에 착수했다.

8월 말 종료된 유럽심장학회(ESC Congress 2021)는 심부전 치료 가이드라인 개정을 통해 박출률 감소 심부전(HFrEF) 치료제로 ACEi/ARNI, 베타블록커, MRA에 이어 SGLT-2 억제제를 추가한 바 있다.

특히 이들 약제를 모두 클래스1 등급으로 권고해 더 이상 SGLT-2 억제제가 단순한 병용 약제가 아니라는 점을 분명히 했다.

2016년 지침에선 주요 약제들이 ACEi, 베타블록커, ARB, MRA 등으로 제시됐지만 ARB가 기타 약물로 강등된 반면 SGLT-2i는 주요 약제와 어깨를 나란히 하게된 것.

ESC의 심부전 치료 지침은 다파글리플로진과 엠파글리플로진 모두 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키기 때문에 SGLT-2 억제제를 권장한다고 제시했다.

하지만 HFpEF는 심혈관질환으로 인한 사망 및 심부전으로 인한 입원 감소 연구 결과 발표에도 불구하고 이번 지침엔 반영되진 않았다.

지침은 "현재까지 박출률이 보존된 심부전 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 치료법은 없다"고 명시해 향후 새 연구 결과에 대한 전문가 패널들의 논의를 거쳐 증거 수준 및 권고 등급이 반영될 전망이다.

심장학회 관계자는 "HFrEF와 달리 HFpEF에서는 ESC의 지침 변화는 없었지만 FDA에서 승인을 얻은 ARNI 약물에 대한 언급은 있었다"며 "SGLT-2 억제제도 정식 승인이 이뤄지면 향후 지침에 반영되지 않을까 한다"고 말했다.

SGLT-2 억제제가 신장약으로 탈바꿈하면서 신장학회도 권고 등급 상향을 고려하고 있다.

오국환 서울대병원 신장내과 교수는 "SGLT-2는 신장병 환자의 생존율, 콩팥 기능 유지에 효과적이어서 소위 센세이션 할 정도"라며 "넓은 의미에서 만성 콩팥병 환자를 치료할 옵션이 생긴것이라 많이 기대하고 있지만 이런 치료 효과를 인정받는게 1~2년으로 짧기 때문에 당장 투석 환자에게 적용하기는 어려운 형편"이라고 말했다.

그는 "실제로 혈액투석 치료 진료지침 작성 당시 SGLT-2 억제제 사용 여부를 내부적으로 논의하기도 했다"며 "다만 올해는 허가 사항 변동이 막 이뤄진 것이라 지침에 반영하진 못했다"고 밝혔다.

그는 "만성 콩팥병의 동반 질환 관리 영역에서 당뇨병이 있을 때의 참고사항에는 SGLT-2를 고려할 수 있다고 언급했다"며 "추후 개정판이 나온다면 만성 콩팥병에 SGLT2 억제제를 권고문 안에 포함시켜 주요 약제로 제시해야 하지 않을까 한다"고 덧붙였다.

아시아심장학회도 심부전 영역에서의 지침 변경은 다소 완만하게 반영될 것이란 전망을 내놓았다.

정영훈 아시아심장학회 부회장은 "유럽이나 미국의 주요 학회들이 심부전 치료 가이드라인에 SGLT2 사용을 권고했는데 유럽 등에서 이런 반영이 빠른 트렌드가 있다"며 "마치 아시아 쪽은 느리기 때문에 따라하는 느낌이 있을 정도"라고 말했다.

그는 "심부전에 효과와 효용이 있으면 당연히 지침에 반영에 넣어야 한다"며 "다만 한국에서는 보험 인정 여부 등이 같이 고려돼야 하기 때문에 급진적인 지침 변경은 없을 것 같다"고 말했다.

그는 "보험이 안 되는데 치료 가이드라인에서 사용해도 된다고 제시해봤자 혼란만 부추긴다"며 "아시아심장학회도 그런 부분들을 고려해 박출률 보전 심부전 영역에 대한 추가 여부를 결정하겠다"고 덧붙였다.