의료기관평가인증원(원장 임영진)이 와파린 오처방으로 인한 과용량 투약에 대해 환자안전 주의경보를 발령했다.

이는 와파린 처방·조제 시 투약량 단위(mg, 정)를 혼동해 환자에게 위해를 가한 사례가 발생한 데 따른 조치다.

와파린(Warfarin)은 혈관 속에 혈전(혈액응고 덩어리)이 생기는 것을 예방하는 혈액응고저지제로, 과용량으로 투약되는 경우 출혈, 피부괴사 등 심각한 위해를 초래할 수 있어 각별한 주의가 필요한 약제.

인증원은 안전한 와파린 처방을 위해 1회 투약량 단위를 함량(mg) 또는 제형(정) 중 한 가지로 통일하되, 가능하면 함량(mg)으로 할 것을 권고했다.

이어 약사는 조제 전 환자가 이전에 복용한 투약량과 이번에 처방된 투약량에 변화가 있는지 비교 확인할 것을 당부했다. 또 변화가 있는 경우 의료진 간 이를 확인할 수 있는 방법과 절차를 마련하도록 안내했다.

또한 와파린을 처방할 때 함량을 입력하면 제형으로 자동 변환되거나, 최대용량을 초과해 처방하는 경우에는 주의경고 알람이 뜨도록 설정하는 등 전산시스템을 통해 과용량 처방 오류를 사전에 예방할 수 있는 사례를 공유했다.

중앙환자안전센터 구홍모 센터장은 "와파린은 투약량의 작은 변화에도 환자에게 큰 영향을 줄 수 있어 그 정확성이 엄격히 요구되는 고위험의약품"이라며 "잘못된 용량의 투약은 심각한 부작용이 발현될 위험성이 높아 처방·조제·투약 등 전단계에서 특별한 관리가 필요하다"고 전했다.

그는 이어 "중앙환자안전센터는 앞으로 환자안전 연구개발을 통해 고위험의약품의 안전한 처방·조제·투약 및 그 감시를 위한 시스템을 개발하고 실제 임상현장에서 활용될 수 있도록 지속적으로 노력하겠다"고 덧붙였다.