"폐암 치료를 위한 획기적인 표적치료제들이 개발돼 접근성이 확대됐지만 EGFR EXON 엑손 20 삽입변이 등 희소 폐암 표적치료제의 접근성 개선은 여전히 시급하다. 치료제의 급여와 함께 진단을 위한 NGS 검사에 대한 제도적 도움이 필요하다."

폐암은 2021년에만 1만8900명의 환자가 사망할 정도로 매년 국내 암 사망률 1위의 지표를 기록하고 있다.

환자가 많은 만큼 치료제의 개발이 활발하게 이뤄지고 있지만 여전히 환자 수가 적은 희소유전자 변이 폐암은 진단과 효과적인 치료옵션 부재에 따른 미충족 수요가 존재한다는 게 임상현장의 지적.

특히, 대표적인 희소유전자 변이 폐암은 EGFR 엑손 20삽입 변이 비소세포폐암으로 일반적인 EGFR의 경우 TKI 치료제들이 급여기준을 확대해 치료 환경이 많이 개선됐지만 EGFR 엑손 20삽입 변이의 경우 표적치료제 옵션이 제한된 상태다.

결국 표적치료제의 유무에 따라 환자의 예후나 평균생존기간에 차이를 보이는 상황. 인하대병원 폐암센터 호흡기내과 임준혁 교수는 환자 접근성에 대한 고민을 강조했다.

임 교수에 따르면 EGFR 변이는 한국을 비롯한 동아시아인 환자에서 가장 흔하게 나타나는 변이로 엑손 19 결손 변이와 엑손 21 치환 변이(L858R)에 이어 EGFR 엑손 20 삽입 변이가 세 번째의 유병률을 보이고 있다. 환자 수는 전체 EGFR 변이의 약 2% 수준으로 많지는 않다.

그는 "희소 변이로 분류되는 EGFR 엑손 20 삽입 변이는 기존 EGFR TKI에 반응이 낮다는 한계가 있었고, 백금기반 세포독성항암제 외 사용할 수 있는 옵션이 없었다"며 "이에 따라 EGFR 엑손 20 삽입 변이 환자는 엑손 19 결손 변이와 L858R 변이 환자 대비 사망 위험이 크고 5년 생존율도 8%에 그치는 등 예후가 좋지 않았다"고 설명했다.

이런 상황에서 국내에서 처음으로 등장한 치료옵션이 지난해 허가를 받은 리브리반트(성분명 아미반타맙)로 임상 단계에서 국내 의료진이 주요한 역할을 했던 만큼 국내 환자치료에서의 효과에 대한 기대감이 있어왔다.

허가의 근거가 된 CHRYSALIS 임상연구 결과를 살펴보면 리브리반트 단독요법군의 전체반응률(ORR)은 40%로 획기적인 효과를 보였고, 환자의 4%가 완전 반응(CR), 36%가 부분 반응(PR)을 달성했다.

이에 대해 임 교수는 "리브리반트는 EGFR 엑손 20 삽입 변이 비소세포폐암을 타깃 하는 최초의 표적치료제"라며 "EGFR 엑손 20 삽입 변이뿐만 아니라 MET 변이도 동시에 표적한다는 특징이 있어, 활용할 수 있는 환자의 폭이 넓다"고 밝혔다.

다만, 아직까지 리브리반트 등의 EGFR 엑손 20 삽입 변이 비소세포폐암의 경우 급여가 적용되고 있지 않아 환자 사용이 제한적인 상황. 그럼에도 불구하고 임 교수는 일부 제한적인 사용에서도 치료 혜택을 경험하고 있다고 강조했다.

그는 "EGFR TKI에 효과를 보이지 않을 것으로 예상돼 백금기반 세포독성항암제를 사용했던 80대 환자가 치료 시작 후 2년이 넘은 50주기 가까이 치료를 유지하고 있다"며 "리브리반트의 연구 결과가 꾸준히 축적되고 있고, 치료 효과 측면에서 고무적인 결과를 보이는 중"이라고 말했다.

즉, 이미 알려진 것과 같이 EGFR TKI 치료제는 내성 발생의 우려가 있지만 현재까지의 치료 경험에 의하면 리브리반트의 치료 효과는 비교적 장시간 지속되고 있다는 것.

임 교수는 "물론 리브리반트에 효과가 없던 환자들도 있지만 이는 치료제의 효과보다는 치료 타이밍이나 환자의 컨디션이 좋지 않았기 때문으로 예상한다"며 "현재 국내외 리얼월드 데이터를 통해서도 리브리반트가 임상적 이점을 확인하고 있다"고 언급했다.

"진단 중요한 희소 폐암 NGS 검사 적극적 시행 필수요소"

미충족수요가 컸던 EGFR 엑손 20삽입 변이 비소세포폐암 치료제가 등장한 상태지만 임 교수가 치료효과를 극대화하기 위해서 강조하는 점은 차세대염기서열분석 (Next-Generation Sequencing, NGS) 검사 활성화를 통한 적절한 진단이다.

임 교수는 "일반적인 EGFR 변이 진단법은 중합효소연쇄반응(PCR) 검사지만 모든 유형이 PCR로 검출되지 않고 일부는 NGS 검사를 통해 진단이 가능하다"며 "변이를 정확하게 진단하지 못하면 적절한 치료를 시행할 수 없어 가급적 모든 환자에게 NGS를 시행하는 것을 권한다"고 설명했다.

그는 이어 "현재 NGS 검사에 한정적으로 급여가 적용되고 있으나, 환자 부담금이 절대 낮지 않다"며 "일부 환자들은 NGS 검사의 필요성을 알면서도 경제적 부담으로 검사를 받지 못하는 경우도 있어 제도적 도움이 필요하다"고 강조했다.

궁극적으로는 진단과 함께 치료제 접근성 확대를 위해 급여 적용이 필수적이라는 게 그의 의견. EGFR 엑손 20 삽입 변이는 기존의 표적치료제가 듣지 않았던 만큼 실질적인 치료제 적용이 필요하다는 시각이다.

임 교수는 "학회에서 EGFR 엑손 20 삽입 변이 비소세포폐암을 논할 때 가장 화두가 되는 것이 치료 비용"이라며 "표적치료제의 효과가 좋은 것은 자명하고 이상반응도 관리할 수 있는 수준이지만 여전히 환자들의 치료 비용이 치료제 사용의 큰 허들로 작용하고 있다"고 말했다.

끝으로 그는 "EGFR TKI 치료를 시도하는 환자나 세포독성항암제로 치료하는 환자 모두 치료에 제한적인 효과를 보여왔다"며 "EGFR 엑손 20 삽입 변이는 전체 EGFR 환자 중에서는 적은 비중이지만 EGFR 변이 자체가 비소세포폐암에서 흔히 발견되는 만큼 관련 표적치료제의 조속한 급여가 필요하다"고 덧붙였다.