지난 7편에서는 공공정책수가 우선순위와 책임의료조직, 환자 관리의 변화 유도에 대해 알아보았다. 이번 8편에서는 비급여 관리 강화 및 실손보험 역할 재정립 등의 구체적인 내용과 그 문제점, 실현 가능성에 대해 알아고자 한다.

[4] 비급여 관리 강화
1. 비급여 정보 비대칭 해소

1)모니터링 강화
비급여 보고제도 및 실태조사 등 확대, 고도화, 국민 의료비 관리체계 구축
-비급여 항목별 가격 -> 상병, 수술별, 환자 특성별 총 진료비 + 기관 중심 관리
-비급여 진료비 핵심 지표 개발, 관리 및 모니터링 분석 결과 공개

2)정보제공 확대
총진료비, 질 등 소비자 관심 비급여 정보 제공
-항목 단가 -> 진료비: 총진료비, 종별, 지역별 세부 진료비 정보, 상세 분석정보
안정성, 유효성 평가 결과, 대체가능 치료법 등
-비급여 통합 포털 개설로 비급여 관련 모든 정보 한눈에 파악

3)표준화
비급여 분류체계 정립을 바탕으로 의료현장 의견 등을 수렴하여 명칭, 코드, 진료기준, 가격 등 종합적 표준화 추진

-목록정비
무질서한 현행 비급여 목록을 체계화, 용어 정비 등을 통해 비급여 관리 명확화

-표준코드, 명칭
무분별하게 쓰이는 선택 비급여 표준코드, 명칭 부여, 비급여 보고, 고지, 영수증 발급 시 사용 제도화 추진

-진료기준
의학회 등 의료계 자율규제로 주요 비급여 항목별 표준 진료 가이드 라인 마련

-가격
의료계 협의를 통해 가격 편차 큰 비급여 중심 시장가 또는 급여가 기반 '참고가격고시제' 도입 검토 (후속검토)

비급여 의료행위에 대하여 급여 의료행위와 마찬가지로 건보공단과 심평원이 모두 관리하는 것을 목표로 하고 있다. 이는 과거 건강보험 당연지정제가 합헌임을 근거로 제시하였던 판결을 고려하였을 때 다시 당연지정제의 위헌 여부를 확인해보아야 할 필요가 있다.

즉, 의료 공급자의 자율권을 보장하는 비급여 의료행위에 대하여 국가가 의료비 관리를 목적으로 이를 통제하고 관리하는 것은 자율권 박탈이라고 보아야 한다.

2. 비중증 과잉 비급여 관리 강화 (후속검토)

1)병행진료 급여제한 (혼합진료 금지)
과잉 우려 명백 비급여 병행진료 급여 제한 및 급여 청구 시 비급여 실시 여부 자료 제출 등 관리 방안 마련 (2025년 상반기)

2) 병행진료 관리
과잉 우려 비급여 대상 선별급여 내 '병행진료 관리 급여' 등 신설을 통해 건강보험체계 내 관리 방안 마련

3)질 관리
주기적 의료기술 재평가를 거쳐 효과성 검증, 공개, 문제항목은 비급여 목록에서 퇴출
기존 및 신규 비급여 등록 관리 시스템 구축 병행

단순히 의료 공급자의 입장에서만 보았을 때는 병행 진료 금지가 왜 문제가 되는지 필자는 여전히 이해를 하지 못하는 부분이 있다. 즉, ‘병행 진료 금지’라고 함은 급여진료와 비급여진료를 동시에 진행하지 말도록 하는 것일 뿐 급여진료와 비급여진료를 따로 진행하는 것은 가능하다.

즉, 동일한 환자에게 급여용과 비급여용 처방을 따로 하면 된다. 예를 들어 NIP 예방접종의 경우 접종을 위한 접수를 띄워 처방을 하고, 이후 다른 진료가 필요하면, 건강보험 접수를 다시하고 차트 작성 및 처방을 하는 것처럼 말이다.

물론 환자가 실손보험을 청구하는데 문제가 생기는 것은 별개의 일이다. 의사가 환자의 실손 보험 청구 부분까지 고려하여 진료를 시행하는 것은 현행법상으로도 불법이다.

3. 미용시장 관리체계 구축 (후속 검토)

1)미용서비스 기준 정립
의사 수행 영역인 '미용의료'와 그렇지 않은 '미용서비스' 간 영역 명확화
행위 분류, 기준 마련에 따른 기기 분류 개선 추진

2) 시술자격 합리화
해외사례 등 참고하여 자격요건을 갖춘 의료인 등에게 경미한 미용 목적 행위 허용 검토

결국 간호법 제정과 맞물려서 의료행위에 대하여 면허 범위의 확대를 허용하고자 하는 것으로 단순히 시술자격에만 그칠 것인지 아니면, 의료기관 개설 및 처방까지 허용하여 독자적 시술 행위까지 허용하게 될 것인지는 알 수가 없다.

다만, 현재 일반의들뿐만 아니라 일부 전문의들의 미용시장의 진출이 이뤄지고 있는 현재 인력 유출을 막기 위한 방법으로 이러한 제도가 도입이 되는 것은 매우 부적절하다고 보아야 한다. 반대로 간호사나 다른 의료인 인력 또한 상대적 인건비 차이로 인해 해당 분야로 유출될 가능성이 높기 때문이다. 이는 의료인력 체계 전반의 붕괴로 이어질 수 있다.

[5] 실손보험 제도 개선 ※금융위 보험개혁위 논의 연계

1. 실손보험 역할 재정립

1)건강보험 본인부담 정상화
건강보험 본인부담제 기능강화 -> 의료 이용 개선 (후속 검토)
◆민간보험사의 공보험 급여 본인부담금 보장제한
◆경증환자 상급병원, 응급실 비용 본인부담 상향
◆건보 본인부담 보장 단계적 축소

2) 협업 강화
복지부 – 금융위 사전협의제 도입 검토 (후속 검토)

3) 광고, 설명 관리 강화
의료기관의 실손보험 가능 여부 등에 대한 광고, 설명 및 보유 여부 질문 금지 제도화

2. 신규 실손보험 상품 구조 개혁

1) 비급여 적정 보장
비급여 보장범위, 수준 합리화 (후속 검토)

2) 비급여 기준, 가격 심사
보험사-의료기관 간 협의에 따른 비급여 기준, 가격 설정 및 실질적 심사방안 검토 (후속 검토)
◆청구: 의료기관이 진료비를 보험사에 청구
◆기준, 가격: 보험사와 의료기관 간 의료기준, 가격 협의 및 설정
◆심사: 별도 전문기구를 통한 보험금 심사 및 지급

최근 윤석열 대통령이 직접 언급하여 의료개혁 1차 실행방안 발표 당시에는 후속검토로 차후 논의 예정으로 되어 있었으나, 차츰 정책 추진 속도를 올릴 것으로 예상된다. 다만 민간보험회사와의 연계가 필요하며, 건강보험법, 보험업법, 의료법 등이 모두 관련되어 있어 개편에 어려움이 있을 것으로 보인다.

특히, 민간보험사와 가입자 간의 계약으로 성립되는 실손보험의 특성상 기존 계약을 변경하기는 어렵기 때문에 잘못 설계되고 보급되어 버린 실손보험을 바로잡기는 거의 불가능에 가깝다.