도수치료가 보장 대상에서 제외되고, 비중증 통원 치료 보상한도를 하루 20만 원으로 제한하는 5세대 실손보험이 예고되면서 의료계·환자단체 반발이 예상된다.

2일 금융위원회는 보도자료를 내고 실손보험 개혁 추진 방안을 공개했다. 여기 포함된 5세대 실손보험 내용을 보면, 도수 치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 과잉 진료 우려가 큰 항목도 본인부담률이 95%로 높아진다.

비중증 환자가 받을 수 있는 보상 한도도 연간 5000만원에서 1000만원으로 줄어들고, 회당 20만원이던 통원 치료 한도가 일당 20만원으로 제한된다.

다만 중증 질환 자기 부담 한도에 상한선을 걸었다. 대학병원에 입원한 환자가 암·심장·희귀 질환으로 치료받을 시 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목은 연간 500만 원까지만 부담하면 된다.

급여 항목에서 자기 부담률을 20%로 적용하는 기준을 입원 환자로 규정한 것. 또 급여 보장 항목에 대해 입원·외래 환자로 나눠 진료비 자기 부담률을 차등 적용할 계획이다.

암·희귀 질환 입원 환자는 급여·비급여 상관없이 의료비 부담을 덜어준다. 반면 비중증·비급여 항목 자기 부담률을 기존보다 20%포인트 높이거나, 아예 보험금을 지급하지 않는 쪽으로 제도 개편을 추진한다. 이렇게 상대적으로 낮은 보험료로 꼭 필요한 의료비와 중증 치료비를 적정 수준에서 보장받을 수 있도록 한다는 취지다.

국민이 상대적으로 낮은 보험료로 꼭 필요한 의료비와 중증 치료비를 적정 수준에서 보장받을 수 있도록 하는 것이 핵심이라는 설명이다. 중증 환자 보장은 강화하면서 비중증·비급여 부담은 확대하겠다는 것.

금융의는 이 같은 실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원할 수 있을 것으로 기대했다. 또 실손보험료가 기존 대비 30~50% 감소해 국민 부담이 줄고 보험료 체계의 공정성이 제고될 것이라고 밝혔다.

금융위는 보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 준비 등을 거쳐 올해 연말까지 신규 실손보험 상품을 출시할 계획이다. 주요 비급여 항목은 순차적으로 분쟁조정기준을 마련해 하반기 중 발표할 계획이다.

금융위는 "실손보험으로 인한 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지해 의료체계 내 공정 보상 시스템 마련에 기여하고, 필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화를 지원하겠다"며 "실손보험과 건강보험 간 연계를 강화해 의료 이용 관리를 위한 건강보험의 본인 부담 제도의 효과성을 제고하고, 공영·민영보험 간 상생 시스템을 마련할 수 있을 것"이라고 밝혔다.

이어 "소수 가입자의 과다 비급여 이용을 차단하고, 비급여 보장 범위에 대한 소비자의 선택권을 제고할 계획이다"라며 "현행 4세대 대비 신규 실손보험의 보험료가 30~50% 내외 인하될 것으로 추정된다. 이를 통해 국민의 부담이 감소하고 보험료 부담의 공정성이 제고될 것"이라고 강조했다.