[메디칼타임즈=박상준 기자]세계폐암학회(WCLC)에서 폐암에 관련된 새로운 연구가 잇따르고 있는 가운데 워싱턴 조지타운 암연구소 김철 교수(혈액종양학)는 희귀 난치성 폐암도 서서히 정복할 수 있는 시대가 열릴 것이라고 전망했다.

박 교수는 희귀 유전자 폐암환자를 평가한 PAPILLON 연구를 발표하기 위해 내한했다. PAPILLON은 EGFR 엑손 20 삽입 변이 비소세포폐암(NSCLC) 1차 치료에서 아미반타맙(리브리반트)+항암화학요법(카보플라틴+페메트렉시드) 병용투여시 중앙 생존기간(mOS) 34.3개월을 기록하며 역대 최장 생존 데이터를 제시했다는 의미를 갖는다.

특히 대조군(화학요법 단독) 환자의 76%가 질병 진행 후 2차 치료로 아미반타맙을 교차 투여받는 교차 요인이 발생했음에도 불구하고, 교차투여 보정 분석(IPCW) 결과 사망 위험을 43% 유의미하게 낮춤(HR 0.57, p=0.002)으로서 생존율 개선 기대효과도 확인했다.

2차 무진행생존기간(PFS2) 역시 28.3개월과 17.5개월로 10개월 이상 대폭 연장(HR 0.59, p<0.0001)되어, 1차 치료에서 조기에 적극적으로 병용 치료를 적용해야 한다는 당위성을 입증했다는 평가를 받고 있다. 연구를 발표한 박 철 교수를 만나 연구의 의미와 타 연구의 임상적 의미도 물어봤다.

Q. PAPILLON 연구가 진행된 배경은?

A. 아미반타맙이 처음 승인을 받은 건 기존 치료를 받은 경험이 있는(pretreated) 환자군에서였다. 보통 새로운 항암제는 이렇게 치료 경험이 있는 환자에서 먼저 효과를 확인하고, 좋은 결과가 나오면 대부분 1차 치료(First-line)로 넘어가는 패턴을 따른다. 아미반타맙도 단독요법으로 반응률이 약 40%로 나왔고, 이 결과를 바탕으로 1차 치료에서 항암화학요법과 병용했을 때의 효과를 확인한 연구를 진행했다. 결과적으로 병용요법이 항암화학요법 단독보다 훨씬 좋은 효과를 보였다.

Q. 어떤 임상적 의미가 있나?

A. 단순히 '효과가 좋다'는 것 이상의 의미가 있다. 처음부터 좋은 약을 쓰는 것과 나중에 좋은 약을 쓰는 것 사이에는 분명한 차이가 있다. 1차 치료를 받은 환자가 병이 진행돼 2차 치료로 넘어갈 확률은 100%가 아니다. 그래서 좋은 약이 있다면 가능한 한 빨리, 앞선 라인에서 쓰는 것이 환자에게 유리하다는 게 제 생각이고 그것을 연구를 통해 확인했다는 의미가 있다.

Q. 뇌전이(CNS) 환자에 대한 효과는 어떤가?

A. 이전에 발표한 PFS 데이터를 보면, 베이스라인에서 뇌전이가 있는 환자군과 없는 환자군을 비교했을 때 양쪽 그룹 모두에서 효과가 확인됐다. 다만 이 임상시험을 진행할 때 정기적으로 뇌 MRI를 촬영하는 프로토콜은 아니었기 때문에, 두개내 반응에 대한 정보는 제한적이라는 한계가 있다.

실제 진료 현장을 예로 들면, 폐암을 처음 진단받은 환자에서 엑손20 삽입변이가 나왔는데 뇌에 작은 전이 병변이 함께 발견된 경우를 생각해볼 수 있다. 이때 방사선치료를 먼저 할지, 전신 병용요법을 먼저 시작할지 고민이 필요하다. 이 세팅에서 정확한 두개내 반응률 데이터는 없지만, 아미반타맙 병용요법 자체가 다른 세팅에서도 뇌 병변에 반응성이 있는 것으로 보고되고 있다.

개인적인 견해로는, 병변이 정말 작다면 굳이 먼저 방사선치료를 하기보다는 전신 병용요법을 시작하고 조기에 영상검사로 추적해서, 병변이 줄어들면 계속 관찰하고 커지면 그때 방사선치료를 옵션으로 고려하는 것도 합리적이라고 본다.

Q. 얼마나 치료를 해야하나?

A. 뇌전이 환자들의 경우 보통 독성(toxicity)을 잘 조절하면서 관리한다. 약이 계속 효과가 있고 환자분이 잘 견딜수 있다면, 큰 문제 없이 계속 복용할 수 있다. 물론 독성이 많이 발생할 수도 있지만, 그렇지 않다면 개인적으로는 계속 치료를 이어가는 것이 원칙이다.

Q. ADAURA 연구의 전체생존 결과도 나왔다. 실제로 얼마나 투여해야 하나?

A. 저도 늘 궁금해하는 부분이다. ADAURA는 3년간 약을 투여한 뒤 관찰한 연구고, 결과적으로 좋은 데이터가 나왔다. 하지만 예를 들어 재발 위험이 높은 환자에서 3년 뒤 약을 끊는 것과 5년까지 지속하는 것 사이에 차이가 있을지는 여전히 열린 질문이다.

물론 관련된 후속 연구들이 진행 중이니 거기서 데이터를 얻을 수 있겠지만, 그 전까지는 답하기 매우 어렵다. 미국에서는 실제로는 3년간 약을 복용하면서 잘 지내시고 부작용도 거의 없는데 재발에 대한 걱정이 큰 분들이 있다. 그런 경우 보험 문제가 없다면 좀 더 길게 치료를 이어가시는 분들도 제 환자분도 있다.

Q. HER2 변이 폐암 관련 첫 연구인 DESTINY-LUNG04 연구는 어떻게 평가하나?

A. 무진행생존율 14.3 대 8.3이 나오면서 좋은 결과를 보였다. 이번에 공개한 전체 생존율(OS) 데이터에서는 차이가 없었는데, 개인적으로 충분히 무르익지(mature) 않았다고 본다. 그리고 OS 데이터는 다른 약제들이 2차 치료 이후 라인에 계속 승인되는 상황이라 그 영향까지 감안하면 해석이 쉽지 않은 지표이기도 하다. 다만 데이터 자체는 좋게 나온 것 같다.

Q. HER2 변이 폐암 치료 전망은 어떤가?

A. 중요한 것은 T-DXd(트라스투주맙 데룩스테칸)가 HER2 변이 폐암에서 유일한 치료 옵션이 아니라는 점이다. 미국에서는 이미 경구제 계열 옵션 두 가지가 1차 치료로 승인돼 있기 때문에, 앞으로 T-DXd가 이런 약들과 비교해 어떤 포지션을 가져갈지가 중요한 고민거리다. 개인적으로는 경구로 복용할 수 있는 치료를 선호하는 환자분들이 많다고 느낀다. 반응률 등 수치상 약간의 차이는 있지만 큰 틀에서는 비슷한 수준이라고 봤을 때, 결국 부작용 프로파일, 그리고 경구제냐 정맥주사제냐 하는 투여 방식이 환자의 선호도에 영향을 미칠 수 있는 부분이라 그런 가능성을 모두 열어놓고 환자와 상의하는 것이 좋다고 생각한다.

Q. 경구제들의 한계는 무엇인가?

A. 전체적으로 의미 있는 데이터라고 생각하면서도 개인적으로는 앞으로 1차 치료 트렌드가 경구 TKI 쪽으로 많이 옮겨갈 것으로 예상한다. 다만 한 가지 더 파악해야 할 부분은, HER2 변이 중에서도 흔치 않은(rare) 변이들이 있는데, 이런 드문 변이에서 경구제가 어떻게 작용하는지에 대해서는 아직 데이터가 충분히 쌓이지 않았다는 점입니다. 이 부분은 조금 더 이해가 필요하다.