[메디칼타임즈=김민건 기자] 보건복지부가 내년(2027년) 1월부터 시행하는 검체검사 수가 인하는 의료기관 전체 비용과 수입을 비교·분석한 결과를 근거로 했다는 입장을 밝혔다.

3일 유정민 보건복지부 보험급여과장은 최근 출입전문기자협의회와 만난 자리에서 "단순 인건비와 장비비뿐 아니라 병원의 실제 운영비까지 종합적으로 반영하고, 확보된 데이터를 바탕으로 실질적인 분석이 가능한 검사 범위를 따져 인하 폭을 결정했다"고 설명했다.

정부는 이번 조치가 의료 현장에 미칠 충격을 최소화하기 위해 속도를 조절했다는 입장이다.

반면 의료계는 정부가 제시한 원가 분석 결과에 강하게 반발하며 전면 재검토를 요구하고 있다. 대한진단검사의학회는 입장문을 내고 정부의 수가 조정 근거가 된 원가 분석 데이터의 신뢰성에 의문을 제기했다.

이번 조사 대상에 병원급 의료기관이 제외되는 등 분석 대상 의료기관의 대표성이 결여됐다고 지적하며, 객관성을 확보하기 위한 원점 재검증을 촉구하고 있다.

검사에 직접 쓴 돈과 병원 운영비 계산 반영

먼저 복지부는 이번 개편안을 위해 의료기관 전체 비용과 수입을 집계한 뒤 검사·수술·입원 등 진료 부서별로 쪼개어 계산하는 방식으로 설계했다.

원가 산정 과정에서 검사 수입 항목에 건강보험이 적용되는 급여는 물론 비급여 진료비까지 모두 포함했다. 비용 측면에는 검사에 직접 투입된 인력과 장비뿐만 아니라 부서 관리비, 병원 운영비는 물론 전기료와 임대료 같은 유지비까지 전방위적으로 반영했다.

여러 부서가 함께 사용하는 공통 비용의 배분 방식은 의료계 전문가들이 참여한 '비용분석위원회'에서 합의를 도출해 각 의료행위의 적정 보상률을 판단했다.

유 과장은 "2021년부터 운영한 비용분석위원회를 통해 2024년부터 이번 개편안을 논의했다"며 "이 과정에서 공청회도 열고 대한의사협회 상대가치위원회 설명도 거쳤다"고 말했다.

위원회 내부에서 제기된 분석 결과의 활용 범위와 추가 검토 사항 등 다양한 이견을 조율해 최종 정책에 녹여냈다는 취지다.

특히, 원가 분석 대상의 대표성을 두고 의료계와 이견이 첨예하다. 복지부는 참여 기관 수와 데이터 분석 범위를 종합적으로 고려해 객관성을 확보했다는 입장이다.

약 6400개에 달하는 의과 수가 항목 중 확보된 자료로 분석할 수 있는 항목 수와 이들이 전체 진료비에서 차지하는 비중을 면밀히 살폈고, 이를 수가 조정 근거로 활용할 수 있는지 역시 위원회 검증을 거쳤다고 설명했다.

유 과장은 "자료를 제출한 상급종항병원 16곳 중 지역 분포를 안배해 선정한 6곳과 종합병원 일부 의원의 자료를 분석에 활용했다"며 "과거 1·2차 상대가치 개편 때도 일부 기관의 회계 자료를 썼었고, 이번에는 2차 개편 때보다 오히려 상급종병과 종병 자료가 늘었다"고 강조했다.

다만, 극희귀질환이나 초고도 중증 진료를 분석하기 위해 '빅5' 상급종병 자료를 확보하지 못했다. 이에 유 과장은 "자료가 부족하거나 청구 건수가 적은 항목은 이번 조정에서 제외하고, 분석 가능한 범위 내에서 수가를 조정했다"고 덧붙였다.

외부에 맡긴 검사비도 지급액 확인되면 비용 반영

개원의 중심의 의원급 검사는 현행 청구 구조를 반영해 원가 분석이 이뤄졌다. 복지부는 의원이 수탁기관에 지급한 검사비 영수증을 제출하면 모두 비용으로 인정했다. 의원이 자체적으로 시행한 검사만으로는 전체 검사 비용의 분석 범위를 판단하기 어렵다는 취지에서다.

당장 내년 1월부터 국민건강보험공단이 위·수탁기관에 검사료를 각각 지급하며, 이에 따른 보상은 기본 검사료와 의료 서비스 질 제고를 위한 조건부 보상으로 이원화된다.

유 과장은 "현재 분석 결과와 개편 이후 보상 방식은 구분해서 봐야 한다"며 "보상 구조가 바뀌는 만큼 2028년 추가 분석부터는 실제 검사를 수행하는 수탁기관 자료도 함께 반영할 계획"이라고 말했다.

의료기관의 총수입을 계산할 때 종별가산금과 정부의 정책지원금까지 포함한 배경도 구체적으로 설명했다.

의료기관의 종별(상급종합·종합병원·병원·의원)에 따라 유지해야 하는 시설과 인력 규모가 제각각이고, 원가 분석에 병원 관리비와 고정 운영비가 대거 투입된 만큼 이에 대응하는 보상 성격인 종별가산 역시 수입 항목에 산입해야 한다는 것이다.

유 과장은 "이 같은 공통 기준이 비용분석위원회의 합의를 거쳤다"며 "검체 검사뿐 아니라 수술이나 처치 등 다른 진료 분야에도 동일하게 적용됐다"고 강조했다.

다만 과거 회계 분석 결과를 현재의 보상 수준과 비교하기에는 무리가 있다는 점도 명확히 했다. 2024년 종별가산 일부가 기본 상대가치점수로 전환되는 등 가산 방식에 변화가 있었다.

그러나 이후 상급종병 구조전환 등에 따른 추가 보상과 검사량도 변해온 만큼 과거 분석값에서 가산 변화분만 단순 차감하는 방식으로 현재의 적정 보상 수준을 계산할 수는 없다고 선을 그었다.

190% → 150%는 현장 영향 고려한 '완충'

수가 인하 폭은 의료 현장에 미칠 충격을 종합적으로 감안했다. 복지부가 제시한 이상적인 비용 대비 수익 균형점은 110%다. 그러나 한 번에 낮출 경우 현장에서 부담이 커, 완충 지대 성격의 중간 단계인 150%를 우선 기준으로 설정했다는 것이다.

유 과장은 "진단검사가 환자 치료 방향을 결정하는 핵심"이라는 점을 강조했다. 적절한 진단과 정확한 검사가 보장되도록 중증 및 응급 진료에 직결되는 필수 검사 항목들은 이번 수가 조정 대상에서 전면 제외한 배경이다.

아울러 제도가 본격 도입된 이후 현장에서 일어나는 변화를 지속해서 추적 관찰한다는 계획이다.

이에 따라 내년 1월 이후 정부는 분기별 점검 체계를 가동한다. 수익성 악화를 이유로 필수 검사를 축소하거나, 처방 또는 진료 방식을 변경해 환자 불편이나 진료 차질 등 영향이 있는 모니터링 한다는 방침이다.

유 과장은 "비용·수입을 재분석해 수가를 대폭 조정하는 주기는 2년으로 잡았다"며 "다만, 그전이라도 현장에서 불합리한 점이 확인되면 수시로 보완할 방침"이라고 설명했다.

이를 위해 상대가치운영기획단을 상시 운영하는 한편, 오는 2027년에는 건강보험심사평가원과 건보공단 회계 자료를 비교해 수가 체계를 보강할 계획이다.

유 과장은 비용 분석과 위·수탁 보상체계에 추가 설명이 필요하면 지불혁신추진단, 공단 등과 함께 학회 설명 자리도 마련할 수 있다고 했다.

그는 "수가 인하와 위·수탁 지급 체계 개편이 동시에 단행되면서 의료 현장에 기대와 우려가 교차하고 있다는 점을 잘 알고 있다"며 "검사량 관리 등 남은 과제들을 의료계와 긴밀히 협력해 풀어가겠다"고 말했다.