[메디칼타임즈=문성호 기자]식도암과 폐암 등 흉부암 치료 영역에서 면역항암제의 도입과 수술 전후 보조요법의 발전으로 치료 패러다임이 급격하게 변화하고 있다. 과거 단일 진료과의 판단 아래 수술이나 항암치료가 개별적으로 진행되던 방식에서 벗어나, 치료 초기 단계부터 외과와 종양내과 등 다학제 의료진이 머리를 맞대는 '다학제 협진'이 치료의 필수 요소로 자리 잡는 모양새다.  특히 식도암 영역에서 시작해 절제 가능한 비소세포폐암 수술전후요법까지 영역을 확장하고 있는 면역항암제 '테빔브라(티슬렐리주맙, 비원메디슨)'의 임상적 가치와 실제 진료 현장에서의 다학제 협진 체계의 중요성이 크게 주목받고 있다.  연세암병원 종양내과 홍민희 교수(왼쪽)와 심장혈관흉부외과 박병조 교수(오른쪽).20일 연세암병원 종양내과 홍민희 교수(식도암센터 부센터장)와 심장혈관흉부외과 박병조 교수(폐암센터 부센터장)를 만나 흉부암 치료에서의 다학제 협진 현황과 테빔브라를 중심으로 한 최신 치료 전략에 대해 들어봤다.방사선치료 부담 줄인 식도암… 면역항암제 중심 전환식도암은 진단 당시 약 38%가 전이 상태에서 발견될 정도로 예후가 불량한 암종이다. 최근 국내에서 키트루다(펨브롤리주맙), 옵디보(니볼루맙)에 이어 테빔브라가 식도편평세포암 1차 치료 적응증을 획득하며 면역항암제 중심의 표준치료가 확립됐다.   홍민희 교수는 "식도암은 항암, 방사선, 수술을 어떻게 조합하고 어떤 순서로 시행할지 결정하는 것이 핵심"이라며 "아주 초기를 제외하면 한 진료과가 독단적으로 치료 방침을 결정할 수 없어 다학제 진료가 필수적"이라고 설명했다.  함께 자리한 박병조 교수는 식도암 수술의 복잡성을 지적하며 수술 전 치료 전략의 변화를 강조했다. 박 교수는 "과거에는 수술 전 항암방사선치료를 함께 시행하는 경우가 많았으나, 환자의 체력적 부담이 크고 조직 유착 등으로 수술 난이도가 높아지는 단점이 있었다"며 "최근 면역항암제와 화학항암요법이 발전하면서 방사선치료 없이 수술 전 항암치료만 진행한 후 수술에 들어가는 케이스가 늘었고, 이는 수술 자체를 수월하게 만드는 이점이 있다"고 평가했다.  연세암병원  박병조 교수가 흉부암 치료에서의 면역항암제 역할과 수술 환경 변화에 대해 설명하고 있다.흉부외과와 내과 간 관점 차이를 극복하는 데 있어서도 다학제 논의는 핵심 역할을 한다. 박 교수는 "흉부외과는 안전한 절제 가능 여부와 종양의 위치를 우선시하는 반면, 내과는 병기 기준의 치료 전략을 먼저 고려한다"며 "예를 들어 상부 식도암의 경우 절제 시 성대까지 제거해야 할 수 있는데, 초기 암이라도 기능적 손실과 삶의 질을 고려해 항암방사선이나 약물치료를 먼저 선택하는 등의 최적안을 다학제 회의를 통해 도출한다"고 밝혔다.  특히 테빔브라의 도입은 식도암 치료 옵션을 한층 넓혔다는 평가를 받는다. 홍 교수는 "테빔브라는 PD-L1 발현율과 관계없이 1차 치료가 가능하도록 허가받은 유일한 면역항암제"라며 "PD-L1 저발현 환자군에서도 긍정적인 하위분석 결과를 보였고, 임상 연구(RATIONALE-306)에서 전체생존기간(OS) 중앙값 약 17개월을 확인한 점은 의미가 크다"고 설명했다.  박 교수 역시 "수술이 불가능한 4기 식도암 환자였으나 테빔브라 병용 치료 후 종양이 크게 줄어 수술을 진행했고, 현재 8개월 넘게 재발 없이 경과를 관찰 중인 사례가 있다"며 실제 현장 경험을 전했다.  폐암 수술전후요법 확대, 테빔브라 처방 선호 이유면역항암제의 역할은 폐암 영역에서도 절제 가능한 2~3기 비소세포폐암의 수술전후 보조요법으로 급격히 확장되고 있다.  홍민희 교수는 "3기 폐암은 재발률이 높기 때문에 수술 전후 보조요법을 통해 재발을 예방하고 완치율을 높이는 것이 무엇보다 중요하다"며 "최근 임상 데이터들은 병리학적 반응뿐만 아니라 장기 생존 혜택까지 입증하는 방향으로 가고 있어 진료 현장에서도 더 확신을 갖고 처방하고 있다"고 말했다.  수술전후요법에서 면역항암제 선택 기준에 대해 홍 교수는 화학항암요법과의 병용 조합 및 경제적 요소를 주요하게 꼽았다. 홍 교수는 "현재 폐암 수술전후요법은 비급여 상태여서 환자의 경제적 부담 고려가 필수적"이라며 "특히 편평상피세포암에서는 파클리탁셀 기반 치료의 성과가 좋은 편인데, 테빔브라는 파클리탁셀과의 병용이 가능하고 수술 전후 치료를 일관되게 이어갈 수 있다는 장점이 있어 실제 처방에서 선호된다"고 밝혔다.  연세암병원  홍민희 교수가 흉부암 치료에서 면역항암제 도입의 임상적 가치와 다학제 협진의 필요성에 대해 설명하고 있다.박병조 교수는 수술전 치료가 외과적 수술 환경에 미치는 긍정적 영향에 대해 언급했다. 그는 "항암방사선치료에 비해 항암약물 치료만 진행한 경우 조직 상태가 양호해 수술 난이도와 합병증 발생 위험이 줄어든다"며 "결과적으로 수술 시간이 단축되고 환자의 회복 및 퇴원이 빨라지는 등 전반적인 수술 환경이 개선됐다"고 설명했다.  아울러 두 교수는 향후 진단 기술의 발전에 따라 다학제 협진의 범위가 더욱 확대될 것으로 전망했다.  박 교수는 "로봇 기관지내시경 등 정밀 진단 기법이 도입되면서 수술을 통한 진단 대신 내시경 조직검사로 진단하는 비중이 늘고 있다"며 "불필요한 수술을 줄이고 정확한 진단을 내리기 위해 진단 단계부터 다학제 논의가 활발해질 것"이라고 내다봤다.  다만, 다학제 협진의 원활한 운영과 환자의 치료 접근성을 높이기 위해서는 제도적 한계 극복이 과제로 남아있다.  홍 교수는 "신약의 속도에 비해 급여 적용이 더뎌 경제적 여건에 따라 치료 예후가 달라지는 상황이 안타깝다"며 "수술전후요법 등 효과가 입증된 치료제에 대한 급여 확대가 조속히 이뤄져야 한다"고 피력했다. 박 교수 역시 "의료진의 시간적·인력적 한계 속에서도 다학제 협진이 잘 유지될 수 있도록 정책적·수가적 지원이 뒷받침돼야 한다"고 강조했다.마지막으로 두 의료진은 환자들에게 다학제 협진을 통한 적극적인 치료 참여를 당부했다. 홍 교수와 박 교수는 "흉부암 치료법이 매우 빠르게 발전하고 있어 한 진료과가 독단적으로 모든 전략을 수립할 수 없다"며 "여러 전문과가 모여 환자 개인에게 가장 최적화된 맞춤형 치료 전략을 찾는 다학제 진료를 믿고 치료에 임해주면 좋겠다"고 덧붙였다.  

[메디칼타임즈=김승직 기자] 정부가 비대면 진료 처방 약 배송 대상을 확대하는 방안을 추진하면서 논의 주체인 의료계 내외부 입장 차가 커지고 있다.약계의 거센 반발로 논의가 시작 전부터 난항을 겪으면서, 오는 12월 비대면 진료 제도화를 앞두고 정부 중재안이 시급하다는 목소리가 나온다.정부가 비대면 진료 처방 약 배송 대상을 확대하는 방안을 추진하는 가운데, 관련 논의가 시작도 전에 제동이 걸렸다. 사진은 지난 13일 국회정책토론회 모습■약 배송 전면 확대되나…약계 "사회적 합의 파기" 반발26일 의료계에 따르면 보건복지부는 오는 12월 비대면 진료 제도화를 앞두고 의약품 배송 대상을 확대하는 방안을 논의한다.기존에 일부 취약계층에 한정했던 비대면 진료 처방 약 배송을 모든 환자에게 전면 확대한다는 기조다. 의약품 유통 구조 정비와 약국 재고 정보 연계 등을 통해 제도의 완결성을 높이겠다는 취지다.하지만 관련 논의는 시작부터 거센 반발에 직면했다. 특히 약계는 민관협의체 참여를 전면 거부하는 등 강수를 뒀다.이는 법을 시행하기도 전에 예외적 허용을 두는 졸속 추진이라는 비판이다. 이 같은 정부 태도는 사회적 합의를 뒤집는 일이라는 것. 특히 공적 전자처방전 시스템 등 안전 기반이 전무한 상태에서 배송을 허용하면, 필연적으로 비급여 의약품 오남용 등 안전사고가 발생할 것이라는 우려다.이와 관련 대한약사회는 "법이 시행조차 되지 않은 시점에서 전면 확대를 획책하는 것은 입법 취지를 무력화하고 사회적 신뢰를 깨는 행위"라며 "무분별한 처방과 배송 과정의 변질 대책 없이 결론을 정해놓은 협의체에는 결코 참여할 수 없다"고 밝혔다.■의료계는 조건부 수용 무게 "플랫폼 변질은 차단해야"의사단체들은 중립적인 입장이다. 진료는 비대면으로 하면서 약은 직접 수령해야 하는 것에 제도적 모순이 있지만, 이를 무분별하게 확장하는 것 역시 부작용이 우려된다는 반응이다.비대면 진료와 약 배송이 가능한 의료기관과 지역을 제한하지 않으면 관련 산업을 플랫폼이 주도하는 종속 우려가 있다는 것. 1차 의료기관과 재진 환자 중심, 인근 약국 연계라는 조건 하에 배송이 이뤄져야 한다는 설명이다.이와 관련 대한의사협회 한 관계자는 "비대면 진료는 병원에 가기 어려운 환자가 사용하는 것인데 정작 약은 직접 가서 받아야 한다는 것은 국민 입장에서 납득하기 어려운 부분이 있다"며 "이런 모순을 국민이 납득할지 의문이다. 제도를 시행하겠다면 약 배송만 무조건 반대하는 것엔 다소 무리가 있다고 본다"고 말했다.■산업계는 "제도 완성" 환영…시민사회는 "의료 민영화"플랫폼 등 산업계는 약 배송 전면 확대 논의를 적극 환영하며 제도 안착에 힘을 싣고 있다. 환자가 비대면 진료를 받은 이후 처방 약을 배송받는 단계까지 이어져야 접근성 개선이라는 제도의 본래 취지가 달성된다는 입장이다.이와 관련 원격의료산업협의회는 "진료는 비대면으로 허용하면서 약은 방문 수령해야 하는 과거 구조를 개선해 모든 환자가 원하는 장소에서 약을 받을 수 있어야 한다"며 "수백만 건의 실증 데이터를 바탕으로 기술적 대안을 제시하고 논의에 참여하겠다"고 말했다.반면 보건의료 및 노동 분야 40여 개 시민사회단체 '의료민영화저지와무상의료실현을위한운동본부'는 이를 사기업 이윤을 위한 의료 영리화 시도로 규정했다. 약 배송이 전면 확대되면 의료 전 과정이 플랫폼 영향력 아래 놓여 과잉 진료와 건강보험 재정 파탄으로 이어질 것이라는 우려다.무상의료운동본부는 "정부가 디지털 헬스케어 산업 육성만을 앞세워 의료 민영화를 강행하고 있다"며 "진정한 접근성 개선을 위해서는 영리 플랫폼이 아니라 지역 내 공공의료 인프라를 확충하는 것이 시급하다"고 촉구했다.■3달 남은 법 시행 "정부 중재안으로 법령 공백 막아야"이처럼 각계 입장이 팽팽하게 맞서면서 오는 12월 24일 개정 의료법 시행을 앞두고 하위법령 공백 우려가 커지고 있다.약 배송의 구체적인 가이드라인과 처방 제한 기준·안전관리 체계를 하위법령에 담아야 하지만, 제도 설계 논의 자체가 멈춰 선 형국이다. 합의점을 찾지 못한 채 12월 본사업 시한을 맞게 되면 현장 혼란과 규제 사각지대 발생이 불가피한 것.이에 제도 파행을 막기 위해서는 정부 차원에서 먼저 중재안을 내놔야 한다는 요구가 나온다. 단순히 방향성만 제시할 것이 아니라, 공적 전자처방전 연계나 플랫폼 규제 방안 등 구체적인 안을 내놓고 협의체 가동을 서둘러야 한다는 제언이다.이와 관련 의료계 한 관계자는 "각계 입장과 명분이 모두 어느 정도 일리가 있다. 하지만 제도 시행이 확정된 상황에서 세부안 논의가 파행된다면 그 공백으로 인한 피해는 결국 환자에게 돌아갈 수밖에 없다"며 "입장 차를 조율하는 것이 정부의 역할이다. 관련 논의의 주체는 약계인 만큼 이들을 테이블에 앉힐 수 있는 중재안이 시급하다"고 강조했다.